针对最近两周长者的精神症状，以和照护者进行访谈的结果为依据，评估症状程度，并在适当数字上画圈。 |
A、妄想 |
1、有人在偷东西的妄想（长者是否有相信别人在偷自己东西的现象？） |
0：无 1：妄想有人藏起长者的物品 2、妄想有人入侵家中偷东西或藏东西 3、与入侵家中的人对话或听到声音 |
2、这里不是自己家的妄想（长者是否身在家中，却认为这里不是自己的家呢？） |
0：无 1：确信如此（一回家就收拾行李，喊着带我回家）2：想要往外走，表示要回家 3：一阻止外出，就暴力相向要回家 |
3、认为配偶（或照护者）是冒牌货的妄想（长者是否认为配偶或照护者是冒牌货？） |
0：无 1：确信是冒牌货 2：怒吼着这是假的 3：斥责冒牌货并暴力相向 |
4、遗弃妄想（长者是否认为自己被家人遗弃？） |
0：无 1：一旦照护者有打电话等行为，就怀疑要要遗弃自己 2：言语攻击照护者要抛弃自己，想把自己送到机构安置 3：行动攻击照护者，表示照护者要抛弃自己，逼自己入住机构 |
5、不贞妄想（长者是否认为配偶及家属背叛自己？） |
0：无 1：确信配偶和子女等照护者心怀不轨 2：斥责配偶和子女等照护者心怀不轨 3：以确信配偶和子女等照护者心怀不轨为理由暴力相向 |
6、猜疑、妄想（长者是否对某些事物表示怀疑，不信任？） |
0：无 1：猜疑（例如自己藏东西，却忘了正确位置的时候） 2：妄想（难以订正的猜疑心，或者为猜疑而发怒的状态） 3：以猜疑为根据施展暴力 |
7、妄想（除上述状况外，长者是否会相信某些不存在的事物？） |
0：无 1：似乎有 2：从发言和感情状态可察觉妄想的存在 3：会为了妄想做出某些行为或拳脚相向 |
B、幻觉 |
8、幻视（长者是否表示看到实际不存在的物品，或有类似举动？） |
0：无 1：对象不明确，但似乎有 2：明显有幻觉现象 3：对幻觉对象有言语、行动反应或表露感情 |
9、幻听（长者是否表示听见实际不存在的声音，或有类似举动？） |
0：无 1：对象不明确，但似乎有 2：明显有幻听现象 3：对幻听来源有言语、行动反应或表露感情 |
10、幻嗅（长者是否表示闻到火的味道，或者闻到烧东西的味道？） |
0：无 1：对象不明确，但似乎有 2：明显闻到某些气味 3：对气味来源有言语、行动反应或表露感情 |
11、幻触（长者是否表示有东西爬过身体表面，或有取下东西的动作？） |
0：无 1：对象不明确，但似乎有 2：明显在接触某些东西 3：对触碰的东西有言语、行动反应或表露感情 |
12、其他幻觉（除以上列举之外，长者是否表示实际不存在的东西存在，或有类似言行举止？） |
0：无 1：对象不明确，但似乎有 2：对象明确 3：对幻觉对象有言语、行动反应或表露感情 |
C、行动障碍 |
13、游走（长者是否没有事情却一直不停徘徊行走？） |
0：无 1：有类似倾向，但不至于需要制止 2：有必要制止 3：一旦前往制止，患者会有反抗言行或行动表露 |
14、漫无目的的重复性动作（长者是否有以下对本人可能有意义，但在旁观者眼里看来无意义的动作或行为？例如开关钱包、收拾衣物、穿脱衣物、开关衣橱、重复提出要求或疑问？） |
0：无 1：会重复无目的的行动 2：会来回做出无目的的行动，有必要制止 3：因为无目的的行动，造成外伤 |
15、不适当的行为（长者是否会有以下不合常识或者不适当的行动？例如将衣物丢到垃圾桶、刻意暴露身体隐私的行为？） |
0：无 1：有 2：有，有必要制止 3：有，有必要制止，但制止后长者会生气或暴力相向 |
D、行为障碍 |
16、语言暴力（长者会不会口吐脏话或者发怒骂人？） |
0：无 1：有（以平常不会有的脏话或者怒骂的程度） 2：有，伴随怒气 3：有，怒气明显针对他人 |
17、威吓及暴力（长者会不会打人或施展暴力？） |
0：无、1：有威吓的动作 2：会使用暴力 3：有激烈暴力行为 |
18、混乱（长者是否有愤怒的表情及态度，或者抵抗照护的行为？） |
0：无 1：有 2：有，在感情方面 3：有，感情与动作两方面都有 |
E、日夜作息节律障碍 |
19、睡眠、觉醒障碍（长者夜间是否能熟睡？） |
0：无问题 1：夜间多次醒来 2：夜间睡眠时间缩短至原本的50-70% 3：夜间睡眠时间缩短至未满原本的50%（日夜节律的完全障碍） |
F、情感障碍 |
20、悲伤（长者是否有悲伤的样子？） |
0：无 1：有 2：有，有明显的感情表露 3：有，在感情、动作两方面都有表露（例如紧握手的动作等） |
21、忧郁（长者看来是否忧郁，或表示生不如死？） |
0：无 1：有，病情不重，但有时会表示想死 2：有，有自杀意念等明确的症状等级 3：出现实际自杀动作或尝试，在感情、动作两方面都有明显征兆 |
G、不安及恐慌 |
22、与近期约定或预定有关的不安（长者会不会一再询问快到期的约定或预定的行程？） |
0：无 1：有 2：有，让照护者感到困扰 3、有，让照护者感到难以忍受 |
23、其他不安（长者是否有其他感到不安的事情？） |
0：无 1：有 2：有，让照护者感到困扰 3、有，让照护者感到难以忍受 |
24、独处恐慌（长者是否特别害怕一个人独处？） |
0：无 1：有，会表示恐慌 2：有，必须照护者应对 3：有，必须照护者随时陪伴 |
25、其他恐慌（长者是否对其他特定事物感到异常恐慌？） |
0：无 1：有 2：有，必须照护者应对 3：有，有必要制止因过度恐慌产生的行为 |
总评估（以上症状相当于下列何者？） |
0：照护者全无负担，对长者本身也无危险性 1：对照护者和对长者本身的负担属于轻度 2：对照护者和对长者本身的负担属于中度 3、照护者难以承受负担，对长者本身也有极高的危险性 |
